FORMULARZ PIERWOTNEJ OCENY ODPOWIEDNIOŚCI
kandydata na stanowisko członka Rady Nadzorczej
	
SEKCJA 1 – wypełnia Kandydat	
I.	Informacje o Kandydacie	

1.	Imię:	

2.	Nazwisko:	

3.	Miejsce urodzenia:	

4.	Data urodzenia:	

5.	Obywatelstwo:	

6.	Adres zamieszkania lub pobytu w dniu składania oświadczenia:	

7.	Numer PESEL:	

II.	Oświadczenia odnośnie do spełniania kryteriów niezależności - dane do oceny zawarte w Formularzu oceny odpowiedniości kandydatów na członków Komitetu Audytu – stanowiącego załącznik do Regulaminu działalności Komitetu Audytu w LBS wprowadzony Uchwałą Rady Nadzorczej nr 3/2022 z 19.01.2022 r. 	

1.	Należę lub w okresie ostatnich 5 lat od dnia powołania należałem do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym jestem lub byłem członkiem Zarządu Banku lub jednostki z nim powiązanej. 	
☐ tak
☐ nie	

2.	Jestem lub byłem w okresie ostatnich 3 lat od dnia powołania pracownikiem Banku lub jednostki z nim powiązanej.	
☐ tak
☐ nie	

3.	Sprawuję kontrolę nad Bankiem w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 lit. a–e ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości lub reprezentuję osoby lub podmioty sprawujące kontrolę nad Bankiem.	
☐ tak
☐ nie	

4.	Otrzymuję lub otrzymałem dodatkowe wynagrodzenie, w znacznej wysokości, od Banku lub jednostki z nim powiązanej, z wyjątkiem wynagrodzenia, jakie otrzymałem jako członek rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, w tym komitetu audytu.	
☐ tak
☐ nie	

5.	Utrzymuję lub w okresie ostatniego roku od dnia powołania utrzymywałem istotne stosunki gospodarcze z Bankiem lub jednostką z nim powiązaną, bezpośrednio lub będąc właścicielem, wspólnikiem, akcjonariuszem, członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego, lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego podmiotu utrzymującego takie stosunki.	
☐ tak
☐ nie	

6.	Jestem lub w okresie ostatnich 2 lat od dnia powołania byłem:	

a)	właścicielem, wspólnikiem (w tym komplementariuszem) lub akcjonariuszem obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Banku lub jednostki z nim powiązanej;	
☐ tak
☐ nie	

b)	członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Banku;	
☐ tak
☐ nie	

c)	pracownikiem lub osobą należącą do kadry kierowniczej wyższego szczebla, w tym członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego obecnej lub poprzedniej firmy audytorskiej przeprowadzającej badanie sprawozdania finansowego Banku lub jednostki z nim powiązanej;	
☐ tak
☐ nie	

d)	inną osobą fizyczną, z której usług korzystała lub którą nadzorowała obecna lub poprzednia firma audytorska lub biegły rewident działający w jej imieniu.	
☐ tak
☐ nie	

7.	Jestem członkiem zarządu lub innego organu zarządzającego jednostki, w której członkiem rady nadzorczej lub innego organu nadzorczego lub kontrolnego jest Członek Zarządu Banku	
☐ tak
☐ nie	

8.	Jestem Członkiem Rady Nadzorczej Banku dłużej niż 12 lat.
Zaznaczając odpowiedź  NIE należy wskazać liczbę lat członkostwa w Radzie Nadzorczej Banku.	
☐ tak
☐ nie	

9.	Jestem małżonkiem, osobą pozostającą we wspólnym pożyciu, krewnym lub powinowatym w linii prostej, a w linii bocznej do czwartego stopnia – Członka Zarządu Banku lub osoby, o której mowa w pkt 1–8.	
☐ tak
☐ nie	

10.	Pozostaję w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z Członkiem Zarządu Banku lub osobą, o której mowa w pkt 1–8.	
☐ tak
☐ nie	

☐ Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

Data i podpis kandydata:

	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca	
III.	Informacje o docelowym stanowisku	

1.	Organ: 	
☐  Członek Rady Nadzorczej	

IV.	Podsumowanie oceny	

 	

V.	Rekomendowane działania	

W wyniku przeprowadzonej oceny, w zakresie powołania kandydata na stanowisko – rekomenduje się:	
☐	
rekomendować kandydata na przewodniczącego Rady Nadzorczej	

☐	
rekomendować kandydata na członka Rady Nadzorczej	

☐	
odstąpić od  rekomendacji kandydata do Rady Nadzorczej

	

Uwagi (wskazanie zdarzeń istotnych, jeśli miały one wpływ na wynik oceny):	

Data i podpisy Komisji Oceniającej:

	

Załącznik P.A do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko członka Rady Nadzorczej 
WYKSZTAŁCENIE KANDYDATA	
SEKCJA 1 – wypełnia Kandydat	
I.	Ukończone szkoły średnie	

Nazwa szkoły:	

Rok ukończenia:	

	
Załącznik – świadectwo maturalne	
☐ (nr zał.        )	

II.	Ukończone studia wyższe	

1		
Nazwa uczelni:	
	
Uzyskany tytuł:	

1		
Wydział/jednostka organizacyjna:	
	
Rok ukończenia:	

1		
Kierunek:	
	
Stopień:	
☐I (licencjackie/inżynierskie)     ☐II (magisterskie)	

1		
Dodatkowe informacje:	
	
Załącznik – dyplom	
☐ (nr zał.        )	

III.	Ukończone studia III stopnia, tytuły i stopnie naukowe	

1		
Nazwa uczelni:	
	
Uzyskany tytuł lub stopień naukowy:	

1		
Dziedzina/dyscyplina:	
	
Rok ukończenia studiów lub uzyskania tytułu/stopnia:	

1		
Dodatkowe informacje:	
	
Załącznik – dyplom	
☐ (nr zał.      )	

IV.	 Ukończone studia podyplomowe, aplikacje, certyfikacje i inne formy uzupełniającego kształcenia, szczególne uprawnienia zawodowe	

1		
Nazwa instytucji organizującej kształcenie:	
	
Przedmiot:	

1		
Uzyskany tytuł/uprawnienia:	
	
Rok ukończenia:	

1		
Dodatkowe informacje:	
	
Załącznik – dyplom:	
☐ (nr zał.      )	

Data i podpis kandydata:	

	
SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca	
V.	
Wymogi w zakresie wykształcenia i ocena	

Lp.	
Wymóg	
Status wymogu	
Ocena	

1		
Wykształcenie średnie:	
☐wymóg regulacyjny
☐inny wymóg  
☐niewymagane	
☐spełniony
☐niespełniony
☐odstąpiono	

2		
Wykształcenie wyższe:	
☐wymóg regulacyjny
☐inny wymóg
☐niewymagane	
☐spełniony
☐niespełniony
☐odstąpiono6	

3		
Wykształcenie kierunkowe 	
☐wymóg regulacyjny
☐inny wymóg
☐niewymagane	
☐spełniony
☐niespełniony
☐odstąpiono6

1		
Wynikające z udziału w Komitecie Audytu: wymóg znajomości bankowości

	

Załącznik P.B do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko członka Rady Nadzorczej
ŻYCIORYS ZAWODOWY KANDYDATA	

SEKCJA 1 – wypełnia kandydat	
Lp.	
Okres zatrudnienia:	
Miejsce pracy oraz nazwa stanowiska: 	
Sektor:	
Rodzaj stanowiska:	
Załączniki:	

1.	
Od: ___-___-___
Do: ___-___-___	
	
☐ bankowy
☐ inny finansowy
☐ niefinansowy	
☐nadzorcze
☐zarządcze
☐kierownicze
☐inne	
☐świadectwo pracy
☐referencje	

2. 	
Od: ___-___-___
Do: ___-___-___	
	
☐ bankowy
☐inny finansowy
☐niefinansowy
	
☐nadzorcze
☐zarządcze
☐kierownicze
☐inne	
☐świadectwo pracy
☐referencje	

	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca  	

Załącznik P.D do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko członka Rady Nadzorczej
KOMPETENCJE KANDYDATA	
Niniejszy formularz przeznaczony jest do wykorzystania w ramach indywidualnej oceny kandydata na stanowisko członka Rady Nadzorczej. Celem jest określenie poziomu kompetencji kandydata oraz zestawienie go z poziomem kompetencji oczekiwanym od kandydatów na docelowe stanowisko.
Część formularza wyróżnioną kolorem pomarańczowym wypełnia Komisja Oceniająca, natomiast część wyróżnioną kolorem niebieskim –kandydat. Formularz może być uzupełniony przez Bank dodatkowymi wymogami na końcu każdej sekcji w kolumnie „kompetencja opis” przed przekazaniem formularza kandydatowi. 
Kryteria oceny kompetencji:
0 -brak - oznacza, że kandydat do rady nie ma wykształcenia w obszarze finansów oraz  żadnego   doświadczenia w  podmiotach finansowych
1 – podstawowy - oznacza udział w pracach rady nadzorczej co najmniej jedną kadencję i/lub doświadczenie w zakresie finansów,   
                              rachunkowości w innych podmiotach;
2 – średni   - oznacza wykształcenie minimum średnie finansowe, rachunkowe lub ukończone szkolenia  w ocenianym obszarze
3 – wysoki   - oznacza wykształcenie minimum średnie finansowe, rachunkowe lub ukończone szkolenia w ocenianym obszarze oraz udział    
                       w pracach rady nadzorczej minimum dwie kadencje
  4 – b. wysoki   - oznacza wykształcenie wyższe finansowe, rachunkowe, prawnicze, bankowe itp..

Lp.	Kompetencja
Opis	
Poziom kompetencji
(samoocena)	Ocena dokonana przez Oceniającego	Ocena umiejętności przypisanych do stanowiska z uwzględnieniem roli i obowiązków wykonywanych na tym stanowisku.	
1.		Znajomość rynku
Kandydat zna rynek finansowy w ogólności, ze szczególnym uwzględnieniem sektora, w którym działa Bank oraz ze szczególnym uwzględnieniem znajomości rynku polskiego.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak      ☐ Podstawowy
☐ Średni   ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
2.		Znajomość wymogów prawnych i ram regulacyjnych
Kandydat zna przepisy, rekomendacje organów nadzoru i kodeksy dobrych praktyk regulujące działalność w sektorze rynku finansowego, w którym działa Bank.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
3.		Planowanie strategiczne (posiadanie umiejętności w dziedzinie zarządzania)
Kandydat rozumie strategię działalności/biznesplan Banku 	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak      ☐ Podstawowy
☐ Średni   ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
4.		Znajomość systemu zarządzania, w tym zarządzania ryzykiem
Kandydat rozumie metodologię zarządzania ryzykiem – identyfikowania, oceny, monitorowania, kontrolowania i minimalizacji głównych rodzajów ryzyka dotyczącego Banku. 	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
5.		Księgowość i audyt finansowy
Kandydat posiada aktualną wiedzę w zakresie księgowości, standardów rachunkowości oraz audytu finansowego.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak      ☐ Podstawowy
☐ Średni   ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
6.		Nadzór, kontrola i audyt wewnętrzny
Kandydat rozumie zasady i standardy funkcjonowania systemu audytu i kontroli wewnętrznej.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:
	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
7.		Interpretacja informacji finansowych (posiadanie umiejętności w dziedzinie finansów i rachunkowości)
Kandydat potrafi interpretować dane finansowe i dane rachunkowe, potrafi na podstawie przedstawionych danych przeprowadzić analizę i wyciągnąć wnioski niezbędne do nadzoru nad podmiotem z jednoczesnym uwzględnieniem sytuacji rynkowej.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak      ☐ Podstawowy
☐ Średni   ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	

Lp.	Kompetencja/ Ryzyko
Opis	
Poziom kompetencji
(samoocena)	Ocena dokonana przez Oceniającego	Ocena umiejętności przypisanych do stanowiska z uwzględnieniem roli i obowiązków wykonywanych na tym stanowisku.	
1.		Obszar modelu biznesowego – ryzyko biznesowe i strategiczne 
	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
2.		Obszar ryzyka kredytowego: ryzyko kredytowe, koncentracji, 

	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
3.		Obszar ryzyka rynkowego: ryzyko walutowe, 	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
4.		Obszar ryzyka operacyjnego: ryzyko prowadzenia działalności, IT, prawne,
	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
5.		Obszar płynności i finansowania: ryzyko płynności, płynności rynku, płynności śróddziennej, koncentracji płynności, finansowania 
	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
6.		Obszar zarządzania kapitałowego: ryzyko nadmiernej dźwigni finansowej, niewypłacalności
	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
7.		Obszar zarządzania: ryzyko braku zgodności i reputacji
	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	

Lp.	Kompetencje osobiste
Opis	
Poziom kompetencji
(samoocena)	Ocena dokonana przez Komisję Oceniającą	Ocena umiejętności przypisanych do stanowiska z uwzględnieniem roli i obowiązków wykonywanych na tym stanowisku.	
1.		Etyka w postępowaniu 
Słowa i działania kandydata są spójne, a zachowanie zgodne z głoszonymi przez niego wartościami i przekonaniami. Kandydat otwarcie wyraża swoje stanowisko. Kandydat identyfikuje się z organizacją i broni jej interesów. Rozpoznaje i przewiduje potencjalne konflikty interesów.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
2.		Dbałość o klienta i wysokie standardy
Kandydat koncentruje się na zapewnianiu wysokich standardów oraz, jeśli to możliwe, znalezieniu sposobów podnoszenia ich. 	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
3.		Zdolności przywódcze i umiejętności strategiczne
Kandydat wskazuje kierunki działania i zapewnia przywództwo, wspiera pracę zespołową, motywuje współpracowników. Potrafi kreować i rozwijać realistyczne plany i strategie dotyczące przyszłego rozwoju, co przekłada się na umiejętność wyznaczania długoterminowych celów.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
4.		Komunikacja i negocjacje
Kandydat potrafi przekazywać wiadomości w sposób zrozumiały, jasny i przejrzysty. Potrafi wpływać na opinie innych, posiada umiejętność pozostawania nieugiętym. Jest odporny na stres i potrafi działać logicznie.
	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	
5.		Praca zespołowa
Kandydat jest świadomy interesu grupy i przyczynia się do osiągnięcia wspólnego celu; potrafi funkcjonować jako część grupy.	☐ Brak         ☐ Podstawowy
☐ Średni      ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

Uzasadnienie:	☐ Brak       ☐ Podstawowy
☐ Średni    ☐ Wysoki    ☐ B. wysoki

	☐spełnia
☐nie spełnia	

Załącznik P.E do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko     
                         członka Rady Nadzorczej
NIEKARALNOŚĆ	

SEKCJA 1 – wypełnia kandydat	

I.	Prowadzone postępowania karne	

Obecnie i w okresie ostatnich 5 lat:	

nie jest i nie było prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne ani postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe	
☐	

są lub były prowadzone przeciwko mnie następujące postępowania karne lub postępowania w sprawach o przestępstwo skarbowe:	
☐	

	

	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca 	
II.	Podsumowanie oceny przeprowadzonej przez Komisję Oceniającą	

Przedstawione przez kandydata w niniejszym formularzu informacje wpływają negatywnie na ocenę jego niekaralności pod kątem odpowiedniości do powołania do Rady Nadzorczej	
☐ tak
☐ nie	

Załącznik P.F do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko   
                         członka Rady Nadzorczej
RĘKOJMIA	

SEKCJA 1 – wypełnia kandydat	

I.	Sankcje administracyjne wobec kandydata	

W okresie ostatnich 5 lat:	

nie została na mnie nałożona żadna sankcja administracyjna.	
☐	

zostały na mnie nałożone następujące sankcje administracyjne (wymienić jakie):	
☐	

	

II.	Sankcje administracyjne nałożone na inne podmioty w związku z zakresem odpowiedzialności kandydata	

W okresie ostatnich 5 lat na inne podmioty w związku z zakresem mojej odpowiedzialności:	

nie została nałożona żadna sankcja administracyjna.	
☐	

zostały nałożone następujące sankcje administracyjne (wymienić jakie):	
☐	

	

III.	Postępowania sądowe, administracyjne, dyscyplinarne lub egzekucyjne, które mogą mieć negatywny wpływ na moją reputację	

Obecnie i w okresie ostatnich 5 lat:	

nie występuję i nie występowałem jako strona w postępowaniu sądowym, administracyjnym, dyscyplinarnym lub egzekucyjnym, które może mieć negatywny wpływ na moją reputację.	
☐	

występuję lub w okresie ostatnich 5 lat występowałem jako strona w następujących postępowaniach sądowych , administracyjnych, dyscyplinarnych lub egzekucyjnych, które mogą mieć negatywny wpływ na moją reputację (wymienić jakie): 	
☐	

	

IV.	Straty majątkowe w miejscach pracy	

W okresie ostatnich 5 lat:	

nie spowodowałem udokumentowanej straty majątkowej w obecnym i w poprzednich miejscach pracy.	
☐	

Spowodowałem następujące udokumentowane straty majątkowe w obecnym lub w poprzednich miejscach pracy (wymienić jakie):	
☐	

	

V.	Odmowy uzyskania zgody lub zezwolenia	

W okresie ostatnich 5 lat:	

nie odmówiono udzielenia jakiegokolwiek zezwolenia lub zgody w związku z wykonywaną lub planowaną przeze mnie działalnością albo pełnieniem funkcji w podmiocie prowadzącym działalność na rynku finansowym.	
☐	

odmówiono udzielenia jakiegokolwiek zezwolenia lub zgody w związku z wykonywanymi lub planowanymi przeze mnie działalnościami albo pełnieniem funkcji w podmiotach prowadzących działalność na rynku finansowym, w następujących okolicznościach (wymienić jakie):	
☐	

	

VI.	Cofnięcia zgody lub zezwolenia	

W okresie ostatnich 5 lat:	

nie cofnięto jakiegokolwiek zezwolenia lub zgody w związku z wykonywaną lub planowaną przeze mnie działalnością albo pełnieniem funkcji w podmiocie prowadzącym działalność na rynku finansowym.	
☐	

cofnięto jakiekolwiek zezwolenie lub zgodę w związku z wykonywanymi lub planowanymi przeze mnie działalnościami albo pełnieniem funkcji w podmiotach prowadzących działalność na rynku finansowym, w następujących okolicznościach (wymienić jakie):	
☐	

	

VII.	Rozwiązanie zatrudnienia z inicjatywy pracodawcy/zleceniodawcy, absolutoria	

W okresie ostatnich 5 lat:	

moje zatrudnienie w jakiejkolwiek postaci w podmiocie prowadzącym działalność na rynku finansowym nie ustało z inicjatywy pracodawcy lub zleceniodawcy, uzyskałem absolutoria w związku z pełnionymi funkcjami w organach.	
☐	

moje zatrudnienie w jakiejkolwiek postaci w podmiotach prowadzących działalność na rynku finansowym ustało z inicjatywy pracodawców lub zleceniodawców, w następujących okolicznościach/ nie uzyskałem absolutorium w związku z pełnionymi funkcjami w organach (proszę podać okoliczności):	
☐	

	

VIII.	Inne postępowania lub środki nadzorcze 	

W okresie ostatnich 5 lat:	

nie było i nie jest prowadzone inne postępowanie ani nie zostały podjęte środki nadzorcze mogące wpływać na moją reputację lub ocenę, że nie daję rękojmi należytego wykonywania obowiązków.	
☐	

były lub są prowadzone następujące postępowania lub zostały podjęte następujące środki nadzorcze mogące wpływać na moją reputację lub ocenę, że nie daję rękojmi należytego wykonywania obowiązków (wymienić jakie).	
☐	

	

	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca	
IX.	Podsumowanie oceny przeprowadzonej przez Komisję Oceniającą 	

Przedstawione w niniejszym formularzu informacje wpływają negatywnie na ocenę rękojmi kandydata pod kątem odpowiedniości do powołania do Rady Nadzorczej	
☐ tak
☐ nie	

Załącznik P.G do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko 
                          członka Rady Nadzorczej
SYTUACJA FINANSOWA I KONFLIKT INTERESÓW	

SEKCJA 1 – wypełnia kandydat	

I.	Sytuacja finansowa 	

Oświadczam, że moja sytuacja materialna: 	

Zagraża	
☐	

nie zagraża: 	
☐	

należytemu wykonywaniu funkcji Członka Rady Nadzorczej i prowadzeniu spraw Banku w sposób ostrożny i stabilny.	

II.	Oświadczenia kandydata odnośnie do konfliktu interesów	

Oświadczam, że:	
TAK	
NIE	

nie popadam w konflikt interesów* z Bankiem w stopniu, który może zakłócać moją zdolność do wykonywania obowiązków w Banku w sposób niezależny i obiektywny, w szczególności nie istnieją znane mi okoliczności, których wystąpienie może powodować sprzeczność pomiędzy moim własnym interesem a interesem Banku. 
	
☐	
☐
szczegółowe wyjaśnienie
……………………..	

* Za okoliczność mogącą powodować konflikt interesów uznaje się w szczególności następujące sytuacje:
- kandydat pozostaje w stosunku zatrudnienia z podmiotem prowadzącym działalność konkurencyjną wobec Banku lub jest członkiem organu takiego podmiotu, przy czym nie uznaje się SGB-Banku S.A., z którym zrzeszony jest Bank Spółdzielczy, za podmiot prowadzący działalność konkurencyjną wobec Banku, 
- kandydat jest wspólnikiem, udziałowcem, akcjonariuszem podmiotu będącego istotnym kontrahentem Banku,
- osoba bliska dla kandydata jest pracownikiem Banku, istotnym kontrahentem Banku lub członkiem organu istotnego kontrahenta Banku,
- osoba bliska dla kandydata jest członkiem organu podmiotu prowadzącego działalność konkurencyjną wobec Banku.

	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca	
Lp.	
Zidentyfikowany konflikt:	
Przyjęte rozwiązania w zakresie zarządzania konfliktem:	

1.		

	

Podsumowanie przeprowadzonej oceny 	

Przedstawione przez kandydata w niniejszym formularzu informacje, z uwzględnieniem przyjętych rozwiązań w zakresie zidentyfikowanego konfliktu interesów, wpływają pozytywnie na ocenę niezależności osądu kandydata w aspekcie występowania ryzyka konfliktu interesów, pod kątem odpowiedniości do powołania na stanowisko członka organu Banku/ Kluczowej Funkcji.	
☐ tak
☐ nie	

Załącznik P.H do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko      
                         członka Rady Nadzorczej
NIEZALEŻNOŚĆ OSĄDU	

SEKCJA 1 – wypełnia kandydat	
I.	Umiejętność wyrażania odmiennego stanowiska 	

Czy posiada Pani / Pan umiejętności behawioralne przejawiające się podczas dyskusji lub kolegialnego podejmowania decyzji, które stanowią o gotowości wyrażenia odmiennego stanowiska lub przeprowadzenia kontrargumentacji? 
Udzielając odpowiedzi można opisać wybraną sytuację 	

☐ tak
☐ nie	

II.	Grupowe myślenie	

Czy posiada Pani / Pan zdolność przeciwstawiania się grupowemu myśleniu? Udzielając odpowiedzi można opisać wybraną sytuację.

☐ tak
☐ nie	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca:	
III.	Podsumowanie przeprowadzonej oceny 	

Przedstawione przez Kandydata w niniejszym formularzu informacje wpływają pozytywnie na ocenę jego niezależności osądu pod kątem odpowiedniości do powołania na stanowisko Członka Rady Nadzorczej.	
☐ tak
☐ nie	

Załącznik P.J  do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko 
                         członka Rady Nadzorczej 
POŚWIĘCANIE CZASU	

SEKCJA 1 – wypełnia Kandydat	
I. Deklaracja Kandydata	

Jestem świadoma/y ilości czasu niezbędnego do należytego wykonywania przeze mnie obowiązków i deklaruję gotowość do poświęcania czasu w tym wymiarze.	
 ☐	

Jestem gotowa/y do poświęcenia większej ilości czasu w okresach szczególnie wzmożonej działalności, np. w przypadku restrukturyzacji lub innych sytuacji kryzysowych.
	
☐	

	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca	

II.	Podsumowanie przeprowadzonej oceny 	

Przedstawione przez kandydata w niniejszym formularzu informacje wpływają pozytywnie na ocenę jego zdolności poświęcania wystarczającej ilości czasu pod kątem odpowiedniości do powołania na stanowisko członka Rady Nadzorczej.	
☐ tak
☐ nie	

Załącznik P.K do formularza pierwotnej oceny odpowiedniości kandydata na stanowisko 
                         członka Rady Nadzorczej
POWIĄZANIA Z BANKIEM SPÓŁDZIELCZYM	

SEKCJA 1 – wypełnia Kandydat	
I.	Powiązania osobiste i zawodowe z Bankiem 	

a)	Pozostaję z członkiem Zarządu lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej lub w drugim stopniu linii bocznej.	
☐ tak
☐ nie	

b)	Zajmuję się interesami konkurencyjnymi względem Banku.	
☐ tak
☐ nie	

SEKCJA 2 – wypełnia Komisja Oceniająca	
II.	Kryteria dotyczące członków Rady Nadzorczej	

a)	Kandydat jest członkiem Banku 	
☐ tak
☐ nie	

b)	Kandydat jest pracownikiem Banku 	
☐ tak
☐ nie	

c)	Kandydat zajmuje stanowisko kierownicze w Banku 	
☐ tak
☐ nie	

d)	Kandydat jest pełnomocnikiem Zarządu Banku 	
☐ tak
☐ nie	

III.	Podsumowanie oceny 	

Zawarte niniejszym formularzu informacje wpływają negatywnie na ocenę odpowiedniości do powołania na stanowisko członka Rady Nadzorczej.*	
☐ tak
☐ nie	

	

Oświadczenia:
1.	Przedstawione dane obejmują okres bieżący oraz  5 lat wstecz do daty oceny.
2.	Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
3.	Otrzymałem informacje na temat przetwarzania moich danych osobowych przez  Lubuski Bank Spółdzielczy

………………………….., dnia…………………………

Podpis Kandydata do Rady Nadzorczej ………………………………….
Podpisy Członków Komisji Oceniającej, data  …………………………:
1.	………………………
2.	………………………

Przedstawiono do oceny przez Zebranie Grupy Członkowskiej Oddział w ……………..  w dniu ………….